AL Comune di Vistrorio
protocollo@comune.vistrorio.to.it

RICHIESTA CONTRIBUTO CENTRO ESTIVO 2021 

Io (nome e cognome del genitore) ___________________________________________________ 
nato/a a __________________________________________ prov. __________ il _____________ 
residente a _______________________________ in via __________________________________ 
civico n. _______ tel n. ______________________ cellulare n. _____________________________ 
codice fiscale del genitore __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __ __  __  __  
indirizzo e-mail ___________________________________________________________________

Nota: i dati sopra riportati, relativi al genitore richiedente, saranno utilizzati per comunicazioni
.
genitore del bambino/a (nome e cognome del bambino) ___________________________________ 
nato/a (dati del bambino) a _________________________________ prov. _________ il ________ 
		
PORGO RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER IL RIMBORSO DI QUOTA PARTE DELLE SPESE 
SOSTENUTE PER IL CENTRO ESTIVO _________________________________________
DELL’ASSOCIAZIONE _____________________________________________________
EFFETTUATO PRESSO IL COMUNE DI _________________________________________

DICHIARANDO  CHE MIO FIGLIO HA PARTECIPATO ALLE ATTIVITA’ DEL CENTRO ESTIVO 
PER IL PERIODO _______________________________________________________  
CORRISPONDENDO L’IMPORTO DI EURO _______________________ COME DALLE 
RICEVUTE DI PAGAMENTO CHE SI ALLEGANO ALLA PRESENTE RICHIESTA .

Dichiaro di aver ricevuto l’ informativa di cui all’ art. 13 del codice della privacy per il trattamento
dei dati personali forniti con la presente richiesta                                 

Vistrorio,   _____________________    		Firma _________________________________ 

Alla presente si allega:
-ricevuta di pagamento effettuata dalla ditta gestrice del Centro Estivo;
-copia del documento di identità.